第三节痿证

一、痿证的概念及历史沿革

1.概念：痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。

2.痿证的历史沿革

《内经》对本病论述颇详，阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。《素问?痿论》指出本病的主要病机是“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，肢体痿软。还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。在治疗上，《素问?痿论》提出“治痿独取阳明”的基本原则，其理论依据是：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”

二、痿证的病因病机

1.病因

感受温毒；湿热浸淫；饮食毒物所伤；久病房劳；跌仆瘀阻。

2.病机

痿证病变部位在筋脉肌肉，但根柢在于五脏虚损。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉，五脏病变，皆能致痿，且脏腑间常相互影响。

三、痿证的辨证论治

辨证要点：

痿证辨证，重在辨脏腑病位，审标本虚实。

治疗原则：

痿证的治疗，虚证宜扶正补虚为主，肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证宜祛邪和络，肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。

分证论治：

1.肺热津伤证

治法：清热润燥，养阴生津。

代表方：清燥救肺汤加减。

题干：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌质红，苔黄，脉细数。

2.湿热浸淫证

治法：清热利湿，通利经脉。

代表方：加味二妙散加减。

题干：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。

3.脾胃虚弱证

治法：补中益气，健脾升清。

代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。

题干：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色?白或萎黄无华，面浮。舌淡苔薄白，脉细弱。

肥人痰多或脾虚湿盛，可用六君子汤加减。

4.肝肾亏损证

治法：补益肝肾，滋阴清热。

代表方：虎潜丸加减。

题干：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌红少苔，脉细数。

热甚者，可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火；阳虚畏寒，脉沉弱，加右归丸加减。

5.脉络瘀阻证

治法：益气养营，活血行瘀。

代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。

题干：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适。舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。

若见肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄?虫丸，补虚活血。

第四节颤证

一、颤证的辨证论治

辩证要点：

颤证首先要辨清标本虚实。

治疗原则：

本病的初期，本虚之象并不明显，常见风火相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰、息风为主；病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出，治疗当滋补肝肾，益气养血，调补阴阳为主，兼以息风通络。由于本病多发于中老年人，多在本虚的基础上导致标实，因此治疗更应重视补益肝肾，治病求本。

分证论治：

1.风阳内动证

治法：镇肝息风，舒筋止颤。

代表方：天麻钩藤饮合镇肝息风汤加减。

题干：肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，眩晕耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干。舌质红，苔黄，脉弦。

2.痰热风动证

治法：清热化痰，平肝息风。

代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。

题干：头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎。舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。

3.气血亏虚证

治法：益气养血，濡养筋脉。

代表方：人参养荣汤加减。

题干：头摇肢颤，面色?白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。

4.髓海不足证

治法：填精补髓，育阴息风。

代表方：龟鹿二仙膏合大定风珠加减。

题干：头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，老年患者成兼有神呆、痴傻。舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。

阴虚风动证（附）

治法：滋补肝肾，育阴息风。

代表方：大定风珠加减。

题干：头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，老年患者常兼有神呆、痴傻。舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。

5.阳气虚衰证

治法：补肾助阳，温煦筋脉。

代表方：地黄饮子加减。

题干：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏。舌质淡，舌苔薄白，脉沉迟无力。

第五节腰痛

一、腰痛的概念及历史沿革

1.概念：腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫闪跌仆导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。

2.腰痛的历史沿革

《素问?脉要精微论》载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。

二、腰痛的病因病机

1.病因

外邪侵袭；体虚年衰；跌仆闪挫。

2.病机

基本病机为经脉痹阻，腰府失养。外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运行不畅。内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其儒养、温煦。病位在腰，与肾及足太阳、足少阴、任、督、带等经脉密切相关。

三、腰痛的辨证论治

辨证要点：

腰痛病因主要为外感、内伤与跌仆闪挫。外感者，多起病较急，腰痛明显，常伴有外感症状；内伤者，多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑症状，多见于肾虚；跌仆闪挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀血症状明显，常有外伤史可鉴。

治疗原则：

腰痛治疗当分标本虚实。感受外邪属实，治宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的不同，分别予以温散或清利；外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀，通络止痛为主；内伤致病多属虚，治宜补肾固本为主，兼顾肝脾；虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼顾。

分证论治：

1.寒湿腰痛证

治法：散寒祛湿，温经通络。

代表方：甘姜苓术汤（又名肾着汤）加减。

题干：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。

年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚，而兼见腰膝酸软无力，脉沉弱等症，宜独活寄生汤加附子。

2.湿热腰痛证

治法：清热利湿，舒筋止痛（舒筋通络）。

代表方：四妙丸加减。

题干：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。

3.瘀血腰痛证

治法：活血化瘀，通络止痛（理气通络）。

代表方：身痛逐瘀汤加减。（身痛逐瘀汤合抵当汤加减）

题干：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。部分病人有跌仆闪挫病史。

4.肾虚腰痛证

（1）肾阴虚证

治法：滋补肾阴，濡养筋脉。

代表方：左归丸加减。

题干：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。

肾阴不足，常有相火偏亢，可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁；虚劳腰痛，日久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热者，可选用杜仲丸。

（2）肾阳虚证

治法：补肾壮阳，温煦经脉。

代表方：右归丸加减。

题干：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色?白，肢冷畏寒。舌质淡，脉沉细无力。

如无明显阴阳偏盛者，可服用青娥丸，补肾治腰痛；房劳过度而致肾虚腰痛者，可用血肉有情之品调理，如河车大造丸、补髓丹等。